Medicina Oral - Obtenção da história clínica ( parte III)

Queixa principal

 O primeiro segmento na obtenção da história clínica é o registro da queixa principal. O paciente é questionado sobre o que o levou a procurar o consultório, tudo o que ele responde representa sintomas. Na medicina oral pode não haver queixa principal, se o profissional ou o higienista detectou a lesão. Quando o sintoma é notado, o clínico deve pedir a descrição do inicio do sintoma, se é agudo, crônico ou clínico, natureza da queixa e gravidade. Pode haver mais de um sintoma. Esse questionamento constitui uma parte da história clínica indicada como história da doença atual. Todas as queixas sintomáticas podem ser registradas em uma ficha clínica. Conforme esses dados são documentados, o clínico pode estar pensando em um possível diagnóstico compatível com os achados subjetivos. o diagnóstico clínico não é elaborado até a conclusão de toda a história clínica.  

História médica

 A obtenção da história médica é o próximo segmento da história e exame físico. pois pode existir uma condição sistêmica associada coma queixa principal do paciente. Os exantemas comuns na infância e doenças infecciosas, tais como caxumba, sarampo, rubéola, e varicela, e assim por diante, são anotados juntamente com as vacinações relatadas, tanto na infância quanto tardiamente, na vida adulta.

 Devem ser registradas as hospitalizações, informações sobre a natureza da internação e qualquer procedimento cirúrgico que o paciente, no presente e no passado, anotando qualquer efeito adverso ou reação alérgica. Cada droga deve ser listada, assim como a dosagem e a via de administração diária. Medicamentos incomuns devem ser investigados, usado um livro de referência de medicamentos antes de estabelecer qualquer tratamento.